التقرير الطبي الابتدائي

• التقرير الطبي الابتدائي عبارة عن وصف طبي مكتوب لإصابة ما.

• وهو عبارة عن وثيقة طبية قانونية يؤخذ بها في المحاكمات وقد يترتب عليها اختلاف العقوبات او حتى البراءة.

• ويختلف التقرير الطبي الابتدائي مع طبيعة الحالة والإصابة ولكن هناك قواعد عامة للكل.



التقرير الطبي الابتدائي المصري:-



• مكونات وشكل التقرير الطبي الابتدائي المصري:





شكل [1] - صورة لوثيقة التقرير الطبي الابتدائي لمستشفيات جامعة الاسكندرية



• من الشكل [1] نستطيع التعرف على مكونات التقرير الطبي الابتدائي.

• وهو عبارة عن اربع اجزاء:

o جزء يختص بالتعريف بالمستشفى والطبيب الذي قام بالفحص الشرعي ,كما يشتمل على اسم الذي طلب عمل التقرير.

o جزء يختص بصاحب الاصابة ومعلومات شخصية عنه:

 اسمه وسنه ونوعه وحالته الاجتماعية.

 عنوانه ووظيفته وديانته وجنسيته.

 رقم بطاقته.

 كما يشتمل على موعد دخوله المستشفى ورقم تذكرة الدخول.

o جزء يختص بالاصابات التي يريد المصاب او شرطة عمل تقرير عنها والتي يقوم بقحصها وتدوينها الطبيب وسفو نتكلم عن هذا الجزء بمزيد من التفصيل فيما بعد.

o جزء خاص بالامضاءات لكل من الطبيب الذي قام بالكشف والمصاب وختم المستشفى. وقد يقوم المريض بالبصم بدل من الامضاء نظرا لاميته.



كيفية ملء الجزء الخاص بالاصابة:-



• جزء يتعلق بوقت الاصابة والحالة العامة للمريض:-

o وقت حدوث الاصابة:

 ونسأل المصاب عنه اوذا لم يستطيع المصاب الاجابة نسال من يصطحبه.

o يجب كتابة التاريخ والساعة بدقة.

o معلومات عن الحالة العامة للمصاب من حيث وعي المريض ونبضه وضغطه وحالة تنفسه ودرجة حرارته وحالة الحدقيتين واي ملاحظات اخرى قد يراها الطبيب وهذه اجراءات اكلينيكية بسيطة يستطيع الطبيب القيام بها.

• جزء يتعلق بوصف الاصابة او الاصابات نفسها:-

o اولا : نوع الاصابة ووصفها وعددها وابعادها:

 الجدول التالي يوضح انواع الاصابات التي يمكن ان يجدها الطبيب والالات المسببة لها:

نوع الاصابة الاداة المستخدمة

سحجات الة صلبة راضة

خدوش الة صلبة راضة (كالدبوس او مسمار)

سحجات ضغطية الة صلبة راضة (مثل حبل المشنقة)

سحجات احتكاكية الة صلبة راضة (مثل السحل اوالجرعلى الارض)

سحجات طبعية (اي تترك اثر على الجلد) الة صلبة راضة (كالضرب بالحزام)

عضة الاسنان

كدمات الة صلبة راضة (مثل قبضة في الوجة او شومة)

جرح قطعي الة حادة (وهي الالة التي لها نصل قطع بمجرد اللمس)

جرح طعني الة حادة

جرح طعني نافذ الة حادة

جرح وخذي الة مدببة

جرح مخترق الة حادة

جرح رضي الة صلبة راضة (كالارتطام بالارض او بشومة)

جرح متهتك الة صلبة راضة

جرح هرسي = جرح متهتك + كسر للعظام الة صلبة راضة ثقيلة متحركة (عجلات الترام)

جرح مزعي سير ماكينة

جرح قطعي متهتك الة صلبة راضة لها طرف حاد (كالفأس)



واليكم بعض الصور لهذه الاصابات:-

• السحجات:








سحجة ضغطية نتيجة الشنق






سحجة احتكاكية





• عضة:




يلاحظ انتظام اثار الاسنان على الجلد



• كدمات:







• جروح قطعية:




يلاحظ انتظان حواف الجرح






قطع جزء من الاذن

• جرح طعني:




جرحي طعني



• جرح رضي:




جرح رضي فوق العين اليمنى




جرح رضي اسفل الذقن






جرح رضي متهتك ولا يوجد تكسر بالعظام




جرح رضي هرسي يوجد تكسر بالعظام




جرح هرسي




جرح رضي متهتك نتيجة سير

• انواع خاصة من الجروح:

o جرح دفاعي: وهو يحدث غالبا في اليد نتيجة مقاومة الضحية ومحاولة تصدي الهجمات بيدها.







o جرح بتري اصابي:وفيه يحدث فقد لاحد اجزاء الاطراف:




فقد السلامية الطرفية في الاصبع الاوسط لليد اليمنى



o جروح مفتعلة :: وهو الذي يفعله المصاب لنفسه ودائما ما يكون في اماكن يسهل وصول يده اليه اذا انها غالبا خربشة وتكون متوازية وفي التجاه واحد.




جرح مفتعل في الساق





• ثانيا:وصف موضع الاصابة من الجسم:-

o يجب ذكر موضع الاصابة تحديدا حتى نمنع المغالطات والجروح المفتعلة.

o يجب ان نحدد منطقة الجسم التي بها الاصابة:

 البطن

 الصدر وهكذا...

o ويجب ان نحدد اتجاهها:

 اصابة عرضية --

 اصابة طولية


 اصابة مائلة /

o وايضا مكانها الاتجاهي:

 يمين او يسار

 انسي (medial)او وحشي(lateral).

 امامي (anterior) ام خلفي(posterior).

 ظاهر(dorsal) او باطن(anterior).

o يجب ان نحدد موقع الاصابة بالنسبة الى شئ ثابت في الجسم كالعظام مثل:

 المفاصل.

 الضلوع في جروح منطقة الصدر.

o وكخطوط تقسميم الجسم الوهمية مثل:

 الخط المنصف للجسم من الامام والخلف(midline).

 الخط الابطي(axillary line).

 والخط المار بمنتصف عظمة الترقوة(midclavicular line).



• ثالثا : الالات المستخدمة في احداث الاصابة:

o كما بالجدول السابق فهي تنقسم الى:

 الة صلبة راضة>>>>>>>>>>>>>>> السحجات والكدمات والجروح الراضّية.

 الة حادة >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> الجرح القطعي.

 الة حادة ذات ات نصل واحد كالسكين او نصلين كالخنجر>>>الجرح الطعني والنافذ.

 الة صلبة راضة ثقيلة متحركة>>>>>>>>>>>>>>>>>>في الجرح الهرسي.

 الة حادة ثقيلة>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> في الجرح القطعي المتهتك.

 الات الاعيرة النارية كالمسدسات والبنادق>>>>>جروح الاصابة بالاعيرة النارية.



• رابعا: الاصابات المشتبه مصاحبتها للاصابة:

o تتنوع حسب مكان الاصابة ونوعها وقوتها.

o في الصدر:

 كسر في الضلوع.

 نزيف داخلي.

 اصابة القلب والرئتين.

o في البطن:

 نزيف داخلي.

 اصابة احشاء البطن.

o في الاطراف:

 تكسر بعظام الاطراف.

 تهتك بالانسجة.

o في الرأس:

 كسر بعظام الجمجمة.

 ارتجاج بالمخ.

 انفصال شبكية العين.



• خامسا : الفحوصات المطلوبة:

o اذا كان هناك كسر في العظام:

 اشعة عادية على العظام.

o اذا كان هناك جروح نافذة:

 اشعة تليفزيونية على المنطقة المصابة.

 جراحة استكشافية.

o اذا كان الاصابة في الرأس:

 اشعة عادية على عظام الجمجمة.

 اشعة مقطعية على المخ.

 فحص قاعي اذا كانت الكدمة في العين.



• سادساً :العلاج الذي اجري:[1]

o في جميع الاصابات نكتب مضاد حيوي.

o جميع الاصابات تأخذ (م.ض.ت.) او مصل مضاد تيتانوس ماعدا:

 الجرح القطعي.

 الجرح الطعني. خوفا من النزيف الدموي.

o السحجات تحتاج الى غيار.

o الكدمات تحتاج الى كدمات وتكون:

 باردة في البدية لعمل ضيق للشراين وانهاء تطور الكدمة.

 ثم ساخنة بعد نصف ساعة لكي تفتح الشراين حتى يحدث تنظيف لبقايا الكدمة.

o الجرح القطعي والرضي: يحتاج ال غرز.

o الجرح الرضي المتهتك: يحتاج غرز وتدخل جراحي.

o الجرح الطعني النافذ: يحتاج الى جراحة استكشافية.

o اي اصابة في الرأس تحتاج الى من 24 الى 48 ساعة متابعة.



• وأخيرا : الوقت المتوقع للشفاء:

o جروح بسيطة تحتاج لاقل من 21 يوم مالم يحدث مضاعفات:

 الجروح السطحية السحجية.

 الكدمات.

 الجروح القطعية البسيطة.

o جروح تحتاج لاكثر من 21 يوم وتترك عاهات مستديمة:

 الجرح الهرسي.

 الاصابات البترية.

 او الاصابات التي تنتهي بفقد عضو او فقد وظيفته.

o جرح مميت:

 وهو الذي يؤدي الى الوفاة فورا او بعد مدة بسيطة.

o الاصابة في الرأس او كدمة العين.

 يحدد بعد الملاحظة.



مثال لتقرير طبى ابتدائي:

[2]



1. نوع الاصابة ووصفها وعددها وأبعادها: كدمة في العين اليمنى تمتد من اعلى محجر العين الى اسفله وتمتد اسفله مسافة 2سم,ومن الجانب الانسي له الى الجانب الوحشي. ابعادها 6ُْ×5 سم.

2. موضع الاصابة من الجسم: تشمل الاصابة كل منطقة محجرالعين اليمنى وتمتد اسفله لمسافة 2 سم.

3. نوع الالة المستخدمة في احداث الاصابة: الة راضة.

4. الاصابات المشتبه مصاحبتها للاصابة: كسر في عظام الجمجمة,ارتجاج بالمخ,نزيف داخلي في العين,انفصال في شبكية العين.

5. الفحوصات المطلوبة:1-اشعة عادية على عظام الجمجمة. 2-اشعة مقطعية على المخ. 3-فحص قاع العين.

6. العلاج الذي اجري: 1- مضاد حيوي. 2- م.ض.ت. 3-كمادات على العين. ويوضع المريض تحت الملاحظة لمدة 24 ساعة.

7. الوقت المتوقع للشفاء: يحدد بعد الملاحظة.



والان حاولوا ان تقوموا بعمل تقرير طبي لهذه الصورة:





• بعض وسائل المساعدة:

o هناك كدمة في العين اليسرى.

o الجرح الرضي موجود في الجهة اليسرى من الجبهة.



.