أنه في يوم ...............
بناء على طلب السيد / ............... والمقيم ........... ومحله المختار مكتب الأستاذ / .............. المقيم ب...................... – شارع ...................... .
أنا .................. محضر محكمة ..... قد أنتقلت وأعلنت كل من :-
1- ............
2- .....................
الموضوع
أقام الطالب الدعوى رقم ....... وتداولت الدعوى بالجلسات ، وقضت محكمة ......... بهيئة استنئنافية بـ .....................
وبتاريخ ................. تم شمول الحكم بالصيغة التنفيذية ، كما تم استخراج صورة تنفيذية من الحكم .
بناء عليه
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت وأعلنت المعلن إليه بما جاء بباطنه ، وتركت له صورة طبق الأصل من هذا للعلم بما ورد به ولتنفيذه طبقاً للقانون ، مع حفظ كافة الحقوق الأخرى للطالب .
ولأجل العلم /
